Un vechi proverb persan afirmă „Gâlceava e ca mărul încărcat cu fructe: cum îl scuturi, cum îți cad merele în cap”. Acest adevăr popular este confirmat de evoluția societății contemporane, care devine din ce în ce mai conflictuală și mai atomizată, dominată de egoism, o societate în care dialogul a fost înlocuit cu violența verbală. Lumea medicală nu face excepție de la această tendință. Lucrul grav este că, de la aspecte individuale, gâlceava s-a extins la nivelul organizațiilor. Mă refer la conflictul creat artificial între conducerea Colegiului Medicilor din România (C.M.R.) și Consiliul Superior de Medicină Legală (C.S.M.L.).
De regulă, evit să intervin în tot felul de conflicte, dar în polemica publică nu numai că au depășit limita decenței, dar au încălcat statutele și regulamentele proprii.
C.M.R. are drept principală atribuție aceea de a apăra onoarea și demnitatea tuturor medicilor, a apăra libertatea și independența profesională a medicilor în exercitarea profesiei. În situația în care apar conflicte în lumea medicală, C.M.R. are o comise de litigii a cărei menire este de a le gestiona, media și rezolva. Cu alte cuvinte, C.M.R. nu trebuie să creeze conflicte, ci să fie mediator între interesele (uneori divergente) ale diferiților medici sau specialitaști. De altfel și Codul deontologic al C.M.R. stabilește regulile comportamentului față de colegi. Denigrarea publică a unei specialități (Medicina Legală) sau a medicilor legiști constituie o încălcare a Statutului C.M.R. și a deontologiei medicale.
La rândul său Biroul Executiv al C.S.M.L., prin comunicatul legat de situația de la Spitalul Sf. Pantelimon, și-a depășit atribuțiile stabilite prin lege și Regulamentul propriu: s-au pronunțat cu privire la concluziile unei expertize când acest lucru intra exclusiv în competența Comisiei de Avizare și Control a actelor medico-legale și a Comisiei Superioare de medicină legală, a mediatizat concluziile unei expertize la un dosar aflat în faza de cercetare penală, a încalcat norma ce impune reținere, s-a ante-pronunțat, influențând astfel viitoarele expertize, a privat niște medici de dreptul la apărare anulând prezumția de nevinovăție. Toate acestea au creat o prăpastie între medicina legală și celelalte specialități, au pus la îndoială independența și profesionismul medicilor legiști, a acutizat conflictual cu urmări imposibil de evaluat. Pe termen scurt, mă întreb ce șanse are acum un medic legist la alegerile din cadrul CMR?
Cum s-a ajuns la această gâlceavă?
În 2022, C.M.R. a ajuns la concluzia că o prioritate pentru medici este o nouă lege a malpraxis-ului medical. O serie de colegi, care cunoșteau preocuparile mele în acest domeniu, mi-au trimis acea „schiță” de propuneri (în niciun caz nu putea fi numit proiect de lege) și mi-au cerut părerea. Le-am spus că este vorba de o însăilare amatoristică, că termenii sunt incorect definitiți, că se face o confuzie între eroarea de fapt (ce ține de natura actului medical, nu poate fi prevazută, se produce în contextul unei activități perfect normale și în consecință este neimputabilă) și eroarea de normă (ce ține de lacune în atitudinea profesională și se omologhează cu greșeala). Stricto senso, malpraxis-ul este, de fapt, răspunderea juridică profesională a personalului medical, care poate fi penală atunci când rezultatul este în relație directă de cauzalitate cu comportamentul profesional și/sau civilă. Proiectul necesită modificarea a mai multor legi și abrogarea unor articole din alte acte normative, iar acestea nu erau enumerate complet așa cum cere tehnica legislativă. Am spus că nu are nicio șansă (în forma inițială) să obțină avizul Ministerului Justiției, a Consiliului Legislativ și Comisiilor Juridice din Parlament.
A urmat o vastă acțiune de PR a C.M.R., întâlniri cu medicii din diferite regiuni (cărora li s-au vândut iluzii), ieșiri la televizor etc. fără niciun rezultat concret. Faptul că, după doi ani de zile, pe site-ul C.M.R. nu se află nicio formă a acestei legi mult trâmbițate pare să-mi confirme previziunile. A rămas doar propunerea de a se crea un corp de experți pe lângă Colegiul Medicilor.
Nu ar fi fost nicio problemă daca inițiatorii nu ar fi ales ca metodă de promovare a acestui proiect atacul la adresa specialității medicinei legale, folosind insinuări și fragmente de adevăr.
S-a afirmat că medicina legala a fost reglementată, pentru prima dată în România, prin Decretul nr. 345 / 1953, (decret semnat de Petru Groza); urmat de Decretul 446 / 1966, care a fost abrogat prin Ordonanța Guvernului nr. 1 / 2000.
Se sugerează pe de o parte, că medicina legală este o specialitate recentă, ce nu are obiectul bine definit, iar pe de altă parte, că este o specialitate de sorginte stalinist/comunistă. Aceste ipoteze sunt false și dovedesc fie neștiință, fie rea credință.
Medicina legală are o istorie milenară, ceea nu se poate spune despre alte specialități, cum ar fi hematologia sau ATI. Codul lui Hammurabi, scrierile vechilor evrei, talmudul, cărțile biblice cuprind referiri la probleme medico-legale. În Grecia, Corpusul Hipocratic dezbate mai multe întrebări medico-legale. În China, Sung Tzhu/ Sun- Tsi, publică în 1247 d.Hr., prima monografie de medicină legală intitulată Hsi Yuan Chi Lu (Spălarea nedreptății). În Europa, Ambroise Pare (1517 – 1590) scrie Despre rapoarte medico-legale, iar Paulo Zachias (1584 – 1659) publică Quaestiones medico-legales în trei volume (1621 – 1651).
Primele dispoziții cu caracter medico-legal, în România, le găsim în Pravila de la Ieud (1500) și Pravilele lui Vasile Lupu (1646) și Matei Basarab (1652). Mai aproape de vremurile noastre, reglementarea medicinei legale o gasim în Codul penal și de Instrucție Criminală din 1865, Legea sanitară din 1910, Legea sanitară din 1926, Legea sănătății din 14 aprilie 1933 etc. La sfârșitul secolului al XIX-lea și în sec. XX, medicina legală românească s-a impus printre cele mai performante din Europa.
Cât privește obiectul specialității medicinei legale, acesta se găsește definit în toate cărțile, tratatele și enciclopediile române sau internaționale. Medicina legală este o specialitate de graniță între ştiințele medico-biologice și cele social-juridice, care, utilizând o criteriologie specifică, oferă probe științifice Justiției.
De aceea, declarațiile C.M.R. nu pot fi acceptate. Dacă am accepta teza că organizarea medicinei legale românești a început cu Decretul nr. 345 / 1953 atunci am putea susține, prin analogie, că organizarea Colegiului medicilor este de sorginte dictatorial fascistă, deoarece exista o Lege pentru organizarea Colegiului Medicilor din 17 aprilie 1940 modificată de Ion Antonescu prin Decretul – lege nr. 3789 din 12 noiembrie 1940, care excludea din Colegiul Medicilor pe medicii evrei, de religie mozaică sau creștinați și pe medicii creștini căsătoriți cu un evreu. Membrii Colegiului Medicilor (creștini) puteau îngriji „numai bolnavi creștini de origine etnică română sau ariană și bolnavi turci, putând, în mod excepțional, da îngrijiri bolnavilor evrei numai în caz de urgență”, iar medicii evrei aveau dreptul să trateze numai pacienți evrei şi să poarte insignă și parafă cu mențiunea „medic evreu”.
Este clar că o astfel de argumentație e absurdă. În plus, a te folosi de de tragedia unor colege pentru a promova aceste idei în campania electorală este cel puțin imoral.
Consiliul Superior de Medicină Legală (C.S.M.L.) răspunde umoral, ofuscat și cu argumente slabe. Pentru a nu obosi cititorul am să mă refer doar la câteva dintre ele.
Spune C.S.M.L. „malpraxisul medical se stabilește în conformitate cu prevederile Legii 95 / 2006, în cadrul unei comisii din cadrul Direcțiilor de Sănătate Publică, comisii a căror decizie se bazează chiar pe opinii de specialitate”.
Lucrurile nu stau chiar așa. Titlul XVI din Legea 95 / 2006 este intitulat Răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice, cu alte cuvinte malpraxis-ul civil, nu și cel penal. Practica a arătat că pacienții accesează în număr mic acele comisii, ei nefiind obligați, ca o procedură prealabilă, să facă acest lucru. După ce se pronunță Comisia oricare dintre părți poate contesta soluția în instanță și aceasta solicită, de regulă, o expertiză medico-legală. Mai mult, în malpraxis-ul penal o astfel de expertiză este obligatorie. O întrebare: Dacă în malpraxisul civil (rezolvat în cadrul Comisiilor ale D.S.P.) decizia se bazează pe opinii de specialitate de ce în expertizele din instanță opinia specialiștilor este facultativă?
Ne răspunde tot C.S.M.L. „singurii medici care au capacitate expertală judiciară dobândită prin pregătire specifică în acest sens în cadrul rezidențiatului, sunt medicii legiști și medicii de expertiza capacității de muncă. Activitatea expertală este diferită de cea medicală, necesitând o evaluare complexă, atât medicală, cât și juridică, care se învață în ani de zile, în cadrul rezidențiatului (având drept scop tocmai acumularea noțiunilor de interferență cu Dreptul pentru a putea oferi justiției instrumentele de lucru adecvate acesteia)”.
Două obiecțiuni:
a. Dacă cunoștințele juridice sunt atât de importante, atunci de ce din patru ani de rezidențiat, modulului Elemente juridice și de drept medical îi sunt alocate doar 6 săptămâni? Se va spune că mulți medici legiști au urmat și facultatea de drept, dar la fel de mulți medici din alte specialități au absolvit această facultate.
b. Medicina legală oferă Justiției probe științifice pertinente și concludente în niciun caz instrumente. Nu există sinonimie între probă și instrument. Proba este confirmarea unui adevăr, dovadă etc., iar instrumentul este o ustensilă, un aparat cu care se produc sunete muzicale sau în sens figurat – persoană, lucru de care se folosește cineva pentru a îndeplini o acțiune, a atinge un scop.
Specificul medicinei legale este dat nu de cunoștințele juridice integrate sau evaluate, ci derivă din epistemiologia proprie, din criteriologia medico-legală.
Epistemologia medico-legală are rolul de a introduce ordine logică într-un câmp de studiu eterogen, prin trecerea de la ipoteze la teze, prin purificarea adevărului de erori, prin argumentarea oricarei afirmații și validează adevărul faptic prin criterii specifice.
Criteriologia are dublul rol: de a oferi reguli de descoperire a adevărului (matrice epistemice) și de a fi judecătorul validității matricelor.
Imperativele epistemologice ale cunoașterii științifice medico-legale obligă la dovedirea științifică a oricărei afirmații, acceptarea concluziilor și teoriilor științifice numai prin autoritatea lor științifică și nu prin autoritatea expertului, a da cunoașterii medico-legale atât caracter explicativ și probant, cât și caracter prospectiv.
Aceasta specificitate trebuia explicată oponenților nu tot felul de amănunte nesemnificative.
C.S.M.L. ne spune „Rolul medicilor legiști în cadrul expertizelor privind deficitele în acordarea îngrijirilor medicale este de a „interpreta” datele medicale și biologice ale pacientului unic, în contextul judiciar / criminalistic complet al cazului, astfel încât ele să poată avea valoare probatorie în justiție, și nu doar de a stabili conexiuni fiziopatologice, teoretice – generalizante”.
Recunosc că mi-a venit greu să înțeleg profunzimea acestei idei, similară cu meandrele concretului. Nu am înțeles cum contextul judiciar / criminalistic complet al cazului poate răsturna datele științifice (medicale și biologice). Am căutat mult sensul noțiunii de a „interpreta” folosit aici și într-un dicționar mai vechi am găsit printre altele și explicația „a analiza”. Pentru a analiza trebuie însă să ai cunoștințe temeinice în acel domeniu.
Rezultă că ambele părți nu sunt interesate de o lege a malpraxis-ului, ci doar de cine să efectueze expertiza.
C.M.R., care are prin lege competențe în ceea ce privește răspunderea disciplinară, dorește formarea unui corp de experți al Colegiului și să-și extindă autoritatea și în materia răspunderii juridice. C.S.M.L. dorește să păstreze monopolul în domeniu, iar opinia specialistului să fie facultativă și doar la solicitarea medicului legist.
Problema experților în materia malpraxisului este importantă și rezolvarea conflictului impune o dezbatere serioasă însoțită ulterior de modificări legislative. Într-o astfel de dezbatere trebuie în primul rând să definim noțiunea de expert ținând cont de evoluția medicinei, a medicinei legale și a jurisprudenței europene.
În limbajul comun, expertul este o persoană care posedă cunoștințe temeinice și experiență într-un anumit domeniu, un specialist de mare clasă. Progresele teoretice și tehnice ale medicinei ultimelor decenii, numărul enorm de cunoștințe acumulate, fragmentarea serviciilor medicale, supra și hiperspecializarea face iluzorie pretenția unei persoane (fie ea și medic legist) că poate fi expert în afara specialității sale. Din acest punct de vedere C.M.R. are dreptate: este necesar un grup de experți din fiecare specialitate în parte. A fi creat pe lângă C.M.R. nu este posibil deoarece ar genera un conflict de interese și suspiciuni de partinire. Nu poți să fii reprezentantul medicilor, expert, apărător sau acuzator în același timp.
Medicina legală nu este uniform reglementată în Europa. Există diferențe în ceea ce privește competența materială a medicinei legale. În evoluția medicinei legale europene au intervenit o serie de factori care au făcut ca domeniul să se restrângă în unele țări; o serie de activități expertale au ieșit din sfera medicinei legale și au trecut la alte specialități (de exemplu, psihiatria medico-legală la psihiatri, traumatologia la chirurgi, toxicologia la toxicologia clinică, malpraxis-ul la specialiștii din domeniul respectiv etc.).
În fine, Consiliul Europei, CEDO și Comisia de la Veneția au recomandat ca pe lângă expertiza oficială să se dezvolte un sector puternic al expertizelor independente pentru a proteja dreptul la apărare și la un process echitabil.
În acest context, o soluție posibilă a conflictului ar fi realizarea expertizelor în domeniul malpraxis-ului într-o comisie formată din medici legiști și experți din specialitățile respective. Medicul legist vine cu expierența sa în domeniul criteriologiei, iar specialiștii cu interpretarea datelor medicale de specialitate. Este într-un mod similar cu expertiza medico-legală psihiatrică, care se realizează în comisia formată din legiști și psihiatri și funcționează fără probleme de opt decenii. Lista experților de specialitate trebuie să fie propusă de societățile de profil, avizată de C.M.R. și C.S.M.L. și aprobată prin Ordin de ministru de către Ministrul Sănătății. Este o soluție ușor de realizat printr-o Hotărâre de Guvern și nu printr-un proces legislativ complicat și îndelungat.
În concluzie, până la inițierea unui dialog real este recomandabil ca C.M.R. și C.S.M.L. să renunțe la polemica publică dăunătoare ambelor organizații.
P.S.: Sunt uimit de doza de ipocrizie din societatea românească. Ministrul Sănătății, Alexandru Rafila, a venit cu două inițiative (salutare în opinia mea) și anume: un audit internațional la secția ATI de la Spitalul Sf. Pantelimon și inițierea unor dezbateri privind asistența complexă a pacientului terminal. Imediat politiceni, ziariști, lideri de opinie, progresiști sau conservatori au sărit ca arși și au clamat că este o jignire a medicilor români și că se încearca legalizarea eutanasiei. Nu aș avea nimic cu opinia lor dacă nu ar fi aceiași care în mod constant au blamat medicii români și liderii diferitelor specialități, au descoperit „culpe medicale” acolo unde nu există și care se plângeau că nu se face nimic pentru pacientul terminal. Mai mult, acești „patrioți” și „moraliști” dovedesc că nu au cunoștinte de bază, privind diferențele dintre îngrijirea în fază terminală și eutanasie.
Autor: Vasile Astarastoae
