Conform Ministerului Sănătății, o pacientă în vârstă (39 de ani), cu diagnosticul de cancer de col uterin în stadiu incipient, a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din București în data de 26 iulie. În timpul operației a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operația Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.
Din documentele puse la dispoziția inspectorilor sanitari din cadrul Direcției de Sănătate Publică (DSP) București reiese că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv și etichetată cu numele pacientei de 39 de ani — transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgență București — care are grupa de sânge 0I pozitiv.
Pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv. La aproximativ o oră și jumătate după intervenția chirurgicală, s-au instalat primele semne de șoc hemoragic și hematurie.
Pacienta a fost transportată la reanimare, unde a primit tratament de echilibrare, și a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Femeia era conștientă la acel moment și chiar a spus că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi și ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.
Ancheta inspectorilor sanitari arată existența unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale și există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unități de sânge dintr-o grupă greșită.
Inspectorii sanitari au mai descoperit că unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare și că nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operații, iar registrele și evidențele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.
Deocamdată, Spitalul CF2 a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii ai cerut ca, în termen de 15 zile să se ia toate măsurile pentru autorizarea unității de transfuzii.