Conform Ministerului Sănătăţii, concluziile raportului de control arată că nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale şi nu a fost înscrisă în foaia de observație a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
De asemenea, controlul a scos la iveală faptul că identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale şi, ca urmare, proba de sânge a fost etichetată greşit. "Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului", precizează Minsterul Sănătăţii.â
Raportul de control mai arată că pacienta nu a semnat consimţământul informat privind transfuzia şi că nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
Alte concluzii ale raportului arată că procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
Reacţia postransfuzională a pacientei nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea, nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariţia CID-ului.
Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în foaia de observaţie a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
Controlul la Spitalul CF 2 a avut loc în perioada 22 august - 25 august, fiind verificate în principal, managementului medical și procedural în cazul pacientei căreia i s-a făcut transfuzia greşită.
Ministerul Sănătăţii precizează că, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale. Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor, unitatea sanitară a fost amendată cu 9.100 lei.
