O discuţie cu profesorul doctor Mircea Beuran, despre pancreas, unul dintre organele perfide, despre cât de important este CT-ul în diagnosticarea şi stadializarea cancerului pancreatic, despre ce înseamnă să fii medic într-un spital de urgenţă, despre pacienţi cu o anatomie ciudată, dar mai ales despre convingerea domniei sale că, aici, în România, a învăţat medicină şi face medicină cum nu ar fi putut face în niciunde în lume.
Domnule profesor, tocmai aţi ieşit din operaţie? Ce aţi operat?
Pancreas. Noi operăm, aici, pancreas aproape zilnic.
De ce?
Pentru că a crescut incidenţa tumorilor pancreatice şi făcând frecvent acest tip de operaţii a crescut foarte mult adresabilitatea. Cam de zece ani facem aici operaţii de pancreas. Am lucrat împreună cu o echipă de specialişti de la Heidelberg, în 2005, am stabilit nişte criterii şi o strategie pe care le respectăm, ceea ce ne-a ajutat să înregistrăm rezultate bune.
De ce pancreasul este un organ atât de complicat?
Probabil, pentru că Dumnezeu a a avut timp. Dar eu spun că pancreasul rămâne unul dintre organele perfide. Pancreasul nu este dintre organele care semnalizează timpuriu boala şi aici mă refer la cancer. Important este că, între timp, şi oncologia s-a mai rânduit.
În ce sens?
Teoretic, tratamentele oncologice se fac la toţi pacienţii care au biopsie pancreatică, s-a dezvoltat eco-endoscopia, astfel încât la o categorie de pacienţi cu cancere de cap de pancreas se face o duodeno-pancreatoctemie cefalică şi o „curăţenie” ganglionară foarte precisă. De aici, posibilitatea examinării anatompatologice a piesei extirpate, apoi, în funcţie de aceasta, se poate merge către imunohistochimie, uneori, pentru că tumorile au surse diferite de a se dezvolta.
Apoi, când ai lucrurile mai clare din punctul de vedere al diagnosticului, chirurgia paliativă este înlocuită, cu ajutorul gastroenterologiei, cu stentările de cale biliară, de duoden, care nu lasă să se gâtuie, să se stenozeze, astfle încât bila să se evacueze şi pacientul să nu rămână în icter. În insuficienţa hepatică, oricât te-ai lupta cu ea, există regula ca, atunci când nu poţi să faci o chirurgie radicală, faci o paliaţie, adică o derivaţie. Dar ca să nu mai deschizi pacientul şi, totuşi, acesta să aibă o calitate a vieţii acceptabilă, se face în continuare tratamentul ocologic, poţi să-l stentezi. Pacientul câştigă printr-o eco-endoscopie, CT, printr-o stadializare şi stabilirea dacă se poate face sau nu o intervenţie radicală. Dacă nu se poate face o chirurgie radicală, poate una paliativă – stentare biliară, stentare duodenală sau ambele –,astfel încât pacientul să-şi continue terapia oncologică.
Peste 10 cancere operate săptămânal
Câte cancere operaţi săptâmânal?
Media de operaţii realizate săptămânal este între 20 şi 22 de intervenţii. Problema este că jumătate dintre aceste intervenţii chirurgicale sunt pentru tumori maligne, diagnosticate la pacienţi cu vârste între 18 şi peste 80 de ani. Unele sunt cu prognostic mai bun, altele, dimpotrivă.
Să revenim la operaţia pe care tocmai aţi terminat-o. A fost una de rutină?
A fost o tumoră de corp de pancreas, printre cele mai perverse, pentru că nu sunt asociate cu o simptomatologie foarte clară. De regulă, pacienţii consideră că sunt nişte tulburări digestive banale: zgomote intestinale, flatulenţă, balonare... Pacienta pe care tocmai am operat-o are 80 de ani şi face de vreo trei ani tratamente pentru dureri în zona coloanei vertebrale, pentru că simptomatologia ei era axată pe zona spatelui cum le numea chiar ea. Într-un fel firesc, deoarece anatomia pancreasului îmbracă spaţiul de la T9 spre T12, în funcţie de statura omului, iar tumora se poziţionează chiar în spaţiul vertebral.
Deci pacienta avea şi făcea tratament contra durerilor de spate, dar...
Durerile se proiectau în spate, dar ele aparţineau tumorii care invandase vertebrele.
Şi medicamentele îi calmau durerile?
Nu aveau cum, pentru că medicamentele contra durerilor de coloană vertebrală sunt antiinflamatorii, antialgice, care nu întotdeauna calmează durerile de acest tip. Cert este că bolnavul se obişnuieşte cu durerea, mai ia medicamentele... Aude în dreapta şi în stânga că toată lumea se vaită de dureri de spate şi suportă. Zilele trec ... Până când această durere te încovoaie. Apoi,durerea capătă o specificitate, în sensul că pacientul nu-şi mai găseşte alinare decât în poziţia ghemuită sau de „cocoş de puşcă”. Uneori, bolnavul îşi găseşte alinare în poziţia mahomedană, cu capul în jos. Această poziţie de învăluire mai relaxează spaţiile respective şi durerea se mai atenuează.
Dar într-un târziu pacientul vine la medic împins de durerile care nu mai cedează...
Da. Însă s-a pierdut un timp preţios, deoarece pacientul s-a dus mai întâi la reumatolog, convins fiind că este vorba de ceva la spate. Mai pierde timp cu balneoterapie .... Dar la o discuţie mai atentă cu pacientul, medicul îi recomandă să facă un CT, cu dublă substanţă de contrast, singura investigaţie care poate să certifice o astfel de tumoră, dar şi legăturile acesteia. În funcţie de rezultate, se recomandă sau nu intervenţia chirurgicală. Tumorile se mai pot certifica, totuşi, prin ecografiile 3D şi 4D, unele cu substanţă de contrast.
Faceţi săptămânal 4-5 operaţii de pancreas. Vă mai surprinde ceva atunci când vedeţi „pe viu” pancreasul pacientului?
Bineînţeles. Între imagistică şi realitate pot fi de foarte multe ori diferenţe: mai mici, dacă aparatul şi echipa sunt performante, sau mai mari, dacă aparatul funcţionează zi şi noapte, este obosit şi nu mai prinde detalii importante. Şi atunci intru într-un pacient pentru o intervenţie radicală şi ajung să iau doar pentru biopsie pentru că, în realitate, era neoperabil. Mai sunt şi particularităţi pe care aparatele „obosite” nu le observă.
Computerul tomograf, esenţial
Aşadar, CT-ul în cancerul pancreatic este esenţial. Vă interesează unde şi cine îl efectuează?
Da. Aparatul este aparat. Nu te porţi supăra pe el. Problema este câtă experienţă are medicul radiolog. Nu o spun cu răutate, dar, de foarte multe ori, am văzut că, în unele centre, radiologii s-au împărţit în ecografişti, computerişti, alţii pe rezonanţă magnetică.... Dar când ai un radiolog care face creier şi coloană, de exemplu, şi acestuia îi ceri să facă pancreasul, normal că unele detalii, care îl interesează pe chirurg, îi pot scăpa. CT-ul confirmă diagnosticul, asigură stadializarea bolii. Iar chirurgul selectează din variantele pe care le are la dispoziţie pe cea care se potriveşte în cazul respectiv. Dar, indiferent de rezultatul imagistic, chirurgul cu experienţă este pregătit şi se adaptează la orice situaţie. Uneori, merge, alteori... Dar, vedeţi dumneavoastră, doar cazurile ratate sunt relatate. Despre cazurile salvate, care sunt cele mai multe, nu vorbeşte nimeni.
Domnule profesor aţi întâlnit, să zic aşa, ciudăţenii, la unii pacienţi operaţi?
Evident, pentru că oamenii nu sunt la fel făcuţi. De altfel, sunt şi semne clinice pe care le observi şi care te ajută să ştii că atunci când îl operezi poţi găsi ceva anume. De exemplu, o femeie blondă, cu ochii de culoare deschisă, cu două-trei sarcini, are într-un procent mare calculi în vezica biliară. Ecograful nu face decât să confirme acest lucru. Sunt pacienţi cu malformaţii vasculare, cu hemangiom pe faţă, frunte, vizibile. Dar pot fi şi invizibile, într-un organ intern. În acest caz, chirurgul trebuie să fie foarte precaut. Să luăm pancreasul: trebuie să ştii că pot fi nişte malformaţii care pot influenţa actul chirurgical. Poţi afla, în urma unei simple radiografii, că pacientul are inima pe dreapta, în loc de stânga. Dar chirurgul se poate aştepta la o rotaţie a organelor şi în abdomen: pancreasul în stânga, colecistul în stânga, ficatul în stânga. În populaţia globală, asemenea cazuri reprezintă 15%-20% .
Va putea medicamentul să ia locul chirurgiei?
Să luăm boala de reflux, o boală cu o frecvenţă în creştere şi care beneficiază de tratamente. Cu toate acestea, boala evoluează cu complicaţii care nu pot fi rezolvate decât chirurgical. Pentru că modificările fizice în organe, până acum, nu putut fi rezolvate cu medicamente. În ulcerul necomplicat, farmacologia ne ajută, dar în cel hemoragic, nici un medicament nu face faţă. Pancreatita, oricât de bine şi corect este tratată, ea poate să se complice cu un pseudochist, pancreatită acută, rezolvabile doar prin mâna omului. În bolile neoplazice, există medicamente, dar fără chirurg nu se poate.
Vizita bolnavilor
De când aţi terminat facultatea, câte operaţii aţi făcut, domnule profesor?
Am ajuns la peste 26.000, din 1983-1984, în Spitalul Floreasca. Am în început în 1982, la „Universitar”, am dat examen la „Floreasca". Aici, am început ca medic secundar, iar din 1983, am trecut la gărzi, la operaţii mai mici .... Dar nu uitaţi că la Spitalul Floreasca este o medie de 30-35 de operaţii zilnic.
Şi aveţi întodeauna tot ce vă trebuie când intraţi în operaţie?
Nu, evident că nu.
Ce anume vă lipseşte?
Prin rotaţie, toate.
Cum staţi cu personalul medical?
Prost. Vin acum oameni din segmentele de patologie de cronici, nu de chirurgie, cu un ritm lent. Ei ştiu de perfuzie,tratamentul şi linişte. Dau examene din diverse motive, dar când vin într-un spital de urgenţă nu fac faţă, pentru că nu ţin pasul cu ritmul de aici. Repet, deşi au aceeaşi diplomă cu ceilalţi. Şi, totuşi, la chirurgie nu ne văităm de lipsa medicilor. Dar ne văităm de asistente şi infirmiere. Aici avem un specific al acţiunilor, un număr mediu de 40-60 de internări la cele trei secţii de chirurgie, fiecare fiind de gardă o dată la trei zile. Sunt bolnavii în acut. Trebuie sondă, clismă, pungă cu gheaţă, perfuzii, ajută pacienţii să se întoarcă, să ajungă la toaletă... Pentru toate acestea este nevoie de asistente, de infirmiere. Dar puţine rezistă aici pentru că se munceşte continuu. Mai este şi un ordin al ministrului mai vechi potrivit căruia aparţinătorii pot să viziteze bolnavul oricând. Dar nimeni nu se întreabă cum poate o infirmieră să mai ţină curăţenia în aceste condiţii. La mine în secţie la capitolul personal mediu şi inferior sunt 54 de persoane, insuficiente, dacă ţinem seama că lucrăm în ture, facem gărzi, servicii decalate pe saloane etc.
Sunteţi pentru programul strict de vizite în spital?
Da. Să vă dau un exemplu. Când omul e acasă nimeni nu-i aduce un buchet de flori. Dar când este în spital, toţi vin cu buchete, care, să nu se supere nimeni, reprezintă un mediu de cultură foarte bun pentru o grămadă de germeni.
Domnule profesor, aţi avut propuneri de a opera undeva departe de casă, dar într-o clinică pusă la punct din toate punctele de vedere?
M-am întâlnit cu chirurgi reputaţi care, văzând ce fac aici, în ţara mea, mi-au propus să rămân în Danemarca, Franţa, China...Şi, recent, în urmă cu vreo trei luni, am primit o propunerea. Am primit un e-mail de la un spital foarte mare din Shanghai, cu profil de urgenţă, cu chirurgi foarte buni. Dar am o filozofie proprie: niciodată printre străini nu eşti la tine acasă. Apoi, eu aici fac o chirurgie mult mai elaborată: fac torace, abdomen, pelvis, traumă, laparoscopic, cu robotul, ceea ce nu fac în afară.
Cum este mai bine în ţara ta: ministru, şef de secţie, director de spital...
E mai bine atunci când laşi ceva în urma ta. Acum, la „Floreasca” se formează un nucleu de rezidenţi, pe o patologie diversificată, care fac în majoritatea lor chirurgie minim-invazivă, fac o pregătire profesională continuă prin doctorate, post-doctorate, comunicări valoroase la conferinţe şi congrese. Ceea ce este foarte important, deoarece, în prezent, aura spitalului nostru, este susţinută de trei-patru doctori care au mai rămas şi care, treptat, vor părăsi scena.
Vă mulţumesc.
