Acum doi ani de zile am luat decizia de a nu mai fi prezent la niciun post de televiziune, iar acum patru luni m-am hotărât să mă retrag și din mediul online. Nu am nevoie de o notorietate obținută facil prin mass-media, iar mediul online este de o violență verbală inacceptabilă.
În cazul de la Spitalul Sf. Pantelimon, am așteptat să se pronunțe în primul rând, Colegiul Medicilor, pentru că el este îndreptățit prin lege să apere onoarea și independența profesională. Se pare însă că acesta atât de vocal și intransigent în timpul pandemiei, când mă amenința cu excluderea din CMR, are acum alte preocupări și de aceea sunt obligat să revin cu o notiță de etică medicală.
De la început câteva precizări.
Nu este un articol partizan. Dovada că la postările mele raționale și neutre din timpul pandemiei, care ulterior au fost validate de realitate, am primit numeroase etichete și jigniri; o serie de medici și asistente ATI etichetându-mă drept criminal, doctor de morți, ramolit, depășit, mediocru științific etc.
Nu este despre noradrenalină. Sunt printre puținii cetățeni ai României, care recunosc că nu au expertiză în utilizarea terapeutică a noradrenalinei și nu voi aborda acest subiect. Îl las în seama magistraților, politicienilor, ziariștilor și a altora care au o expierență mai mare decât a mea.
În rândurile de mai jos, voi încerca să explic un concept vechi în medicină (cel de tratamente inutile), să-l dezvolt potrivit principiilor eticii medicale și să analizez efectul acestei pseudo-dezbateri publice asupra sistemului de sănătate.
Nu este un articol polemic și, în consecință, nu voi răspunde la nicio invitație de a-l dezbate în mass-media.
Ce sunt tratamentele inutile / futile?
Întâi trebuie să lămurim sensul lexical al inutilității.
Inutil – care nu este folositor, care nu este util, care nu servește la nimic (1). Rădăcina cuvântului „inutil” este cuvântul latin „futilis”, care înseamnă fără valoare (2). Sensurile obișnuite includ ineficient, inutil, nereușit și lipsit de merit.
Dicționarul Webster definește inutilitatea ca „nu servește niciun scop util; complet ineficientă sau nu produce niciun efect valoros” (3). Definiția acestui cuvânt în dicționarul Oxford este „scurge, zadarnic, eșec la finalul dorit prin defect intrinsec”(4).
Conceptul de inutilitate medicală este probabil la fel de vechi ca medicina însăși. Hippocrate include în operele sale o parte în care cere medicilor să evite supratratarea unui pacient, cu orice preț, al cărui corp a fost acoperit de boli; evitarea tratamentului inutil a devenit o obligație etică pentru medici (5, 6). Ideea de inutilitate este regăsită și în lucrarea „Republica” a lui Platon, care consideră inutil suportul medical acordat celor nesănătoşi, cu o condiţie fizică precară: „Pentru oamenii ale căror vieți sunt întotdeauna într-o stare de boală interioară, Asclepius nu a încercat să prescrie un regim care să le facă din viață o mizerie prelungită… o viață cu preocupare de boală și neglijarea muncii nu merită trăită.” (7).
Deși acest concept este cunoscut de mult timp și mulți autori au încercat să-l definească (8, 9, 10, 11, 12, 13), încă nu există consens deplin asupra unei definiții a tratamentului inutil, deoarece s-au dovedit greu de definit criterii specifice, care ar putea fi utilizate, de exemplu, pentru retragerea unilaterală a tratamentului (14). Ghidurile Asociației Medicale Americane (AMA) descriu tratamentele inutile din punct de vedere medical ca fiind acelea care nu au „nicio șansă rezonabilă de a aduce beneficii pacientului”. Sensul termenului „inutil” depinde de valorile și obiectivele tratamentului unui anumit pacient (15). American Thoracic Society afirmă că o intervenție este inutilă atunci când este foarte puțin probabil să determine o supraviețuire „cu sens” (16). American Heart Association – resuscitarea cardio-respiratorie este inutilă atunci când nu există raportări privind supraviețuiri în acele circumstanțe, în studii cu design corespunzător (17).
Šarić et al. (2017) afirmă că trebuie avute în vedere obiectivele tratamentului medical (18), iar Truog et al. au în vedere scopul principal al medicinei de terapie intensivă, acela de a ajuta pacienții să supraviețuiască amenințărilor acute la adresa vieții lor, păstrând și restabilind în același timp calitatea acelor vieți (19).
Inutilitatea tratamentului medical apare atunci când:
- Există un scop.
- Există o acțiune sau o activitate pentru atingerea acestui scop.
- Există o certitudine virtuală că acțiunea sau activitatea nu reușește să atingă scopul propus (20).
În consecință, cea mai simplă definiție a inutilității tratamentului medical ar fi: „o acțiune clinică care nu este efectuată pentru atingerea unui scop clar și, prin urmare, nu este utilă pentru pacientul vizat” (21).
Cu alte cuvinte, putem vorbi despre efectul sau valoarea unui anumit tratament numai atunci când cunoaștem obiectivele tratamentului respectiv. Improbabilitatea sau probabilitatea scăzută de a atinge obiectivele vizate se numără printre cele mai esențiale caracteristici ale conceptului de inutilitate medicală. Un exemplu de obiectiv: obținerea rezultatelor fiziologice al tratamentului, indiferent de calitatea efectelor adverse al acestuia – creșterea tensiunii arteriale la o doză crescută de vasopresor chiar dacă există riscul de complicații grave. Dacă acest obiectiv nu este atins, atunci este un tratament dovedit inutil prin proba terapeutică (Res ipsa loquitur) și trebuie oprit. Un tratament, care nu are efectul prognozat, este inutil și poate exercita efecte semnificative asupra fiziologiei sau anatomiei pacienților.
Spațiul nu-mi pernite să dezvolt elementele cantitative și calitative ce definesc conceptul de inutilitate în medicină. Poate într-o postare viitoare.
Dacă mai există zone gri în ceea ce privește definirea tratamentelor inutile, găsim, în aproape toată literatura, opinia că acestea trebuiesc oprite imediat ce sunt identificate (22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32). SUA, Canada, Marea Britanie, Franța, Germania etc. au elaborate legi, protocoale și metodologii, care reglementează această problemă. Fenomenul însă persistă în numeroase țări.
Într-o metaanaliză, Aghabarary și Nayeri (33) identifică cele mai importante motive din spatele furnizării de tratamente medicale inutile, la care s-a făcut referire fie implicit, fie explicit în literatură:
- Solicitarea și persistența pacienților/membrilor familiei.
- Emoțiile, credințele și atitudinile personale ale profesioniștilor din domeniul sănătății.
- Factori organizatorici și teama de implicarea în litigii medicale.
- Factori sociali, culturali și religioși.
Cele mai importante consecințe ale furnizării de tratamente medicale inutile, menționate în literatură, fie implicit, fie explicit, au fost:
- suferință pentru pacient;
- suferință, suferință morală, epuizare la locul de muncă, nemulțumire la locul de muncă în rândul asistentelor și medicilor și, prin urmare, scăderea calității îngrijirii;
- poveri financiare grele pentru familii, sisteme de sănătate și societăți;
- punerea în pericol a altor pacienți.
Când se confruntă cu tratamente medicale inutile, medicii și alți membri ai echipei de îngrijire ar trebui să fie conștienți de unele principii etice. Cunoașterea acestor principii ar putea facilita luarea deciziilor, mai ales în cazurile în care orientările legale sunt insuficiente sau lipsesc. Înțelegerea acestor principii poate reduce presiunea pe care o simt profesioniștii din domeniul sănătății atunci când trebuie să se confrunte cu tratamentele medicale inutile.
În primul rând, medicii ar trebui să se întrebe: Care este scopul principal al tratamentului?
Apoi, să conștientizeze că, datorită progreselor medicale, acum este posibil să susținem viața într-o măsură care înainte ar fi fost dificil de imaginat. Uneori acest lucru se poate dovedi a fi nerezonabil, ca să nu spun dăunător și lipsit de etică. În unele situații, în loc să susținem viața, putem ajunge să prelungim procesul de moarte, precum și suferința pacientului.
Este important să nu neglijăm credințele religioase și morala personală a multor medici care sunt în conflict cu codurile profesionale ale organizațiilor medicale de care aparțin (34).
Există o mare diferență între a ucide și a retrage un tratament inutil, ineficient. Deși retragerea tratamentului inutil la un pacient în stare critică poate duce la moartea acestuia, în țările civilizate, din punct de vedere legal, nu este considerat ucidere, așa cum s-a arătat în decizia instanței în cazul lui Karen Ann Quinlan (35).
Din punct de vedere etic, dacă se consideră că un tratament suplimentar este inutil, atunci este datoria etică a medicului să oprească tratamentele ulterioare menite pur și simplu să prelungească viața și să înceapă tratamente care să îmbunătățească confortul și demnitatea pacientului și a familiei sale (11).
Există o distincție între suprimarea tratamentului inutil și omorul cu premeditare. Diferența dintre cei doi termeni este clară. Când ceva este inutil, înseamnă că nu are efect, nu poate aduce niciun beneficiu pacientului.
De asemenea, nu trebuie să se confunde cu eutanasia pasivă. Eutanasia pasivă înseamnă că nu îi administrezi un tratament util, îl subdozezi sau îl retragi, ceea ce nu este cazul la tratamentele inutile. Am văzut credincioși, care fac această confuzie. Lor le spun că biserica creștin-ortodoxă are o rugăciune specială pentru cei aflați pe patul de moarte, care arată ca o „eutanasie” teologică: „rugăciunea despărțirii grele de suflet”. Preotul este chemat la patul pacientului muribund și, prin harul său dat de Dumnezeu exprimat în această rugăciune, dezleagă sufletul de trupul muribund pentru a ajunge în veșnicie. Rugăciunea despărțirii grele de suflet (o rugăciune pentru muribunzi) este o rugăciune care datează cel puțin din a doua jumătate a secolului al IV-lea și se face atunci când un credincios ortodox chinuie pe patul de suferință, neputând muri liniștit (36).
Conceptul de inutilitate a tratamentelor medicale trebuie diferențiată de raționalizarea resurselor în sistemul de sănătate. În cazul în care se discută utilitatea unui tratament medical, întrebarea, care se pune, este dacă avantajele aduse de acest tratament depășesc inconvenientele și riscurile la care este supus pacientul, în timp ce în cazul raționalizării resurselor, întrebarea cardinală se referă la costurile unei anumite intervenții. Aceasta nu înseamnă că necesitatea raționalizării resurselor nu poate avea, la un moment dat, un impact asupra deciziei cu privire la inutilitatea tratamentului medical.
În sfârșit, o dată suprimat un tratament inutil, bolnavul critic nu trebuie abandonat. El trebuie să intre într-un program de îngrijire paliativă/îngrijire de confort. Acest tip de îngrijire ar trebui să fie oferită de la stabilirea diagnosticului până la sfârșitul vieții (37, 38).
Ar trebui depuse eforturi pentru a educa publicul, precum și profesioniștii din domeniul sănătății despre rolul unităților de terapie intensivă și despre modalitățile alternative de tratare a pacienților la sfârșitul vieții (38, 39, 40, 41).
Rezultă din cele consemnate mai sus că medicii au obligația de a oferi pacienților numai acele tratamente care au șanse rezonabile de a aduce un beneficiu stării de sănătate a acestora și de a refuza acordarea de tratamente inutile solicitate de către pacient sau familia acestuia. Deși, în virtutea autonomiei pacientului, acesta are dreptul de a alege dintre diferite opțiuni terapeutice sau de a le respinge pe toate, pacientul nu are dreptul de a primi orice tratament cere, iar medicul este obligat să ofere acele tratamente care sunt conforme cu standardele de îngrijire stabilite în cadrul profesiei medicale (42, 43, 44, 45, 46).
Consecințele necunoașterii conceptului de tratamente inutile vor fi tragice pentru sistemul medical românesc:
1. se va trece la o medicină defensivă, ultracostisitoare care, în final (la presiuni externe), va impune reducerea pachetului de servicii și plata serviciilor medicale (bineînțeles după alegeri);
2. va determina o nouă migrație a medicilor, o „deșertizare” a sistemului de sănătate;
3. se va deteriora relația medic-pacient: pacientul va privi pe medic ca la un posibil infractor, iar medicul la pacient ca la un posibil delator, pardon avertizor de integritate.
Vin vremuri triste pentru justițiarii români: nici pâine, nici circ.
P.S.1. Am citit cu mare atenție comunicatul Consiliului Superior de Medicină Legală. Am aflat că legiștii sunt niște autodidacți geniali, care pe baza expertizelor făcute la cei decedați în secțiile de ATI capătă cunoștințele avansate pe care un medic ATI le obține în 5 ani de rezidențiat. Am aflat că acum se poate calcula probabilitatea legăturii de cauzalitate (între reducerea dozei de noradernalină la doza terapeutică de 1 mg și deces). Sunt sigur că 99% a rezultat nu prin calcule empirice, ci pe baza teoremei lui Bayes, o teoremă elaborată acum patru secole și care se folosește acum în Biologie și în Inteligența Artificială. Departe de mine gândul că au introdus în formula principiului Post hoc ergo propter hoc/după asta deci din cauza asta (corelație din coincidență), deoarece acesta determină o eroare logică ce constă, de fapt, în a deduce concluzia doar pe baza ordinii secvențiale a evenimentelor, în loc să se ia în calcul alți factori care ar putea elimina legătura între evenimente. Sunt mâhnit că nu fac parte dintre acești superprofesioniști, care să mă învețe atâtea lucruri fascinante. Eu am fost un simplu medic primar anatomie patologică și medicină legală, care în decursul carierei profesionale, de peste 46 de ani, a avut o singură angoasă: nu cumva din orgoliu și superficialitate să nedreptățesc o persoană nevinovată. Cu umilință țin totuși să le reamintesc onorabililor membri ai Biroului Executiv al CSML că trufia este în religia creștină (și nu numai) un păcat capital. Puțină smerenie nu strică nici în medicina legală.
Autor Vasile Astarastoae
